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為進(jìn)一步提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平，保障醫(yī)保基金安全，含山縣醫(yī)保局充分發(fā)揮智能監(jiān)控作用，為醫(yī)保基金監(jiān)管工作注入新動力。

智能監(jiān)控全覆蓋。含山縣醫(yī)保局依托國家醫(yī)療保障信息平臺，全面加強(qiáng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用，通過科學(xué)設(shè)定參數(shù)、指標(biāo)、閾值等議定規(guī)則，對醫(yī)保基金使用行為進(jìn)行實(shí)時動態(tài)監(jiān)測。目前，全縣有205家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入該平臺，智能監(jiān)控涵蓋了門診、住院、藥店購藥等各類醫(yī)保結(jié)算場景，持續(xù)織密織緊基金監(jiān)管防控體系。

智能防控全流程。含山縣醫(yī)保局堅(jiān)持將智能監(jiān)控貫穿于醫(yī)保基金監(jiān)管的全過程，積極構(gòu)建 “事前提示提醒、事中監(jiān)控預(yù)警、事后責(zé)任追溯” 的全流程智能防控機(jī)制。在事前環(huán)節(jié)，為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保限定規(guī)則提醒，從源頭減少違規(guī)行為的發(fā)生。事中監(jiān)控方面，及時對上傳醫(yī)保結(jié)算違規(guī)信息即刻預(yù)警，有效阻止違規(guī)費(fèi)用的結(jié)算。事后，對于已經(jīng)發(fā)生的違規(guī)行為，通過責(zé)任追溯機(jī)制，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

數(shù)據(jù)賦能更精準(zhǔn)。充分利用大數(shù)據(jù)賦能，對智能監(jiān)控疑點(diǎn)違規(guī)信息進(jìn)行深度挖掘和分析，精準(zhǔn)定位異常數(shù)據(jù)和可疑線索，通過構(gòu)建醫(yī)保基金使用風(fēng)險(xiǎn)模型，提前預(yù)測潛在的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)保基金日常監(jiān)管提供精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)支撐，提升醫(yī)保違規(guī)行為靶向整治效率。

2025年以來，含山縣醫(yī)保局通過通過智能監(jiān)控體系的建設(shè)與完善，及時糾正醫(yī)保違規(guī)結(jié)算信息3750條，追回違規(guī)醫(yī)保基金13.61萬元。下一步，含山縣醫(yī)保局將充分發(fā)揮醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)在基金監(jiān)管工作中的重要作用，切實(shí)守護(hù)人民群眾的“救命錢”，不斷提高醫(yī)保監(jiān)管效能，推動醫(yī)保事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。（審核人：黃澤宏）