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縣醫(yī)保局通過優(yōu)化結(jié)算流程、深化支付改革、強(qiáng)化智能監(jiān)管等舉措，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金結(jié)算全面升級(jí)，為縣域醫(yī)保發(fā)展注入強(qiáng)勁動(dòng)力，為參保群眾筑牢更可靠的醫(yī)療保障防線，推動(dòng)醫(yī)保治理體系向更高水平邁進(jìn)。

優(yōu)化結(jié)算流程，提升群眾就醫(yī)便捷度。以信息化建設(shè)為突破口，大力推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，實(shí)現(xiàn) “一碼通辦”。在全縣各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保群眾只需出示醫(yī)保電子憑證二維碼，即可完成掛號(hào)、就診、結(jié)算全流程操作。同時(shí)，積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，開通線上異地就醫(yī)備案、生育津貼申報(bào)等功能，讓群眾足不出戶就能辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。目前，線上結(jié)算業(yè)務(wù)量占比98.36%，群眾就醫(yī)結(jié)算更加高效便捷。

深化支付改革，強(qiáng)化基金控費(fèi)實(shí)效。縣醫(yī)保局積極探索多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推行醫(yī)共體打包付費(fèi)和按病種付費(fèi)（DRG）。通過組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專題培訓(xùn)、建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，確保支付方式順利落地。2025年以來，居民縣內(nèi)次均醫(yī)保基金支出2911.32元，上年同期縣內(nèi)住院次均醫(yī)保基金支出3150.15元，同比降低7.58%，按當(dāng)年住院人次計(jì)算減少基金支出461.87萬元。同時(shí)，縣醫(yī)保局建立了動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況及時(shí)優(yōu)化支付標(biāo)準(zhǔn)和考核獎(jiǎng)懲指標(biāo)，進(jìn)一步提高基金使用效率。

智能監(jiān)管護(hù)航，筑牢基金安全防線。為保障醫(yī)保基金安全，縣醫(yī)保局構(gòu)建起全方位智能監(jiān)管體系。利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行深度挖掘和分析，精準(zhǔn)識(shí)別欺詐騙保和違規(guī)行為。今年以來，縣醫(yī)保局對全縣22家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的智能監(jiān)管疑似違規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行了嚴(yán)格審核，通過智能審核系統(tǒng)，成功認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)項(xiàng)目3750條，追回違規(guī)醫(yī)保基金13.61萬元，有效維護(hù)了醫(yī)保基金安全。（審核人：黃澤宏）